SANTO DOMINGO.-Al igual que ocurre con las administradoras de fondos de pensiones (AFP), las administradoras de riesgos de salubridad (ARS) han sido objeto de constantes cuestionamientos sobre su real papel interiormente del sistema.

Aunque su crecimiento ha sido fundamental para la ampliación de la cobertura sanitaria en el país, su funcionamiento la coloca en el centro del huracán porque son las que dan la cara con más frecuencia a los afiliados.

Sobre ellas recaen las críticas sobre reserva, concentración de beneficios y escasa eficiencia en el uso de los fortuna.

Las ARS constituyen uno de los brazos operativos del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) y su explicación ha sido tan significativo que el sistema cuenta hoy con más de 10 millones de afiliados, distribuidos entre distintas modalidades.

En total, existen tres ARS de autogobierno (CMD, Semma y Bandada Central); dos de hacienda conocido (SeNaSa y Reservas); y doce privadas, entre ellas Universal, Primera (antigua Humano), Mapfre, Yunen, Futuro, APS, Abel González y Metasalud.

Un estudio nuevo de la Comisión Doméstico de Defensa de la Competencia (Procompetencia) arroja cifras reveladoras: el pago del Seguro Natural de Vitalidad (SFS) pasó de RD$24 mil millones en 2010 a más de RD$114 mil millones en 2023, lo que representa un crecimiento acumulado de 363.24 %.

Este incremento en el flujo financiero del sistema ha ampliado los servicios, pero igualmente ha acentuado los cuestionamientos, aunque las encuestas indican que los afiliados tienen opiniones favorables sobre sus ARS.

A enero de este año, los beneficios acumulados de las ARS ascendían a RD$7,276 millones, según los estados financieros depositados delante la Superintendencia de Vitalidad y Riesgos Laborales (Sisalril), pero la distribución de los mismos se ha convertido en el tema presente de las discusiones por las estrategias de exclusiones de algunas ARS a los más vulnerables.

Las ARS Semma y Universal registraban pérdidas acumuladas: RD$3,082 millones en el primer caso, y poco más de RD$93 millones en el segundo, aunque en la mayoría de los pagos adeudados a los prestadores le equiparaban.

Ganancias por afiliado
Según el descomposición de Procompetencia titulado “Estudio de condiciones de competencia en las administradoras de riesgos de salubridad en República Dominicana”, el ganancia de beneficio por afiliado en las ARS privadas ronda el 33 %.

Esto significa que, por cada cien pesos administrados, las aseguradoras retienen más o menos de un tercio, un porcentaje elevado para una actividad regulada por el Estado, cuyo objetivo debe ser asegurar el entrada a la salubridad como un derecho.

En teoría, las ARS están obligadas a destinar al menos el 90 % de los fondos que reciben al suscripción de servicios de salubridad, ya que la Ley 87-01 establece un tope del 10 % para gastos administrativos.

No obstante, diversas fuentes médicas y gremiales denuncian que esta proporción no siempre se respeta, y que los retrasos en los pagos y las trabas administrativas terminan afectando la calidad de los servicios.

Per cápita diferenciada
En medio de este contexto, la Sisalril ha propuesto una reforma consistente en implementar una per cápita diferenciada. Actualmente, las ARS reciben la misma cantidad de efectivo por cada afiliado, sin importar su permanencia, condición médica o nivel de peligro.

Con esta medida, se rebusca que los fondos asignados varíen según el perfil del asegurado, reconociendo que un envejeciente o un inmaduro genera un costo potencial maduro que una persona muchacho y saludable. Aunque la propuesta se encuentra en período de discusión interiormente del Consejo Doméstico de la Seguridad Social, ya ha generado una resistor, especialmente entre las ARS con último índice de permanencia de sus afiliados.

Tensión permanente
Otro aspecto que genera tensiones es la relación financiera entre las ARS y las prestadoras de servicios de salubridad, que incluyen clínicas, hospitales, laboratorios y médicos.

Aunque la legislatura exige que las aseguradoras paguen en un plazo no maduro a diez días, gremios médicos y asociaciones de clínicas denuncian retrasos que pueden explayarse hasta 45 días, acompañados de devoluciones por auditorías.

Pagos por su cuenta

— Conflictos
En muchos casos, los pacientes terminan pagando de su saquillo por servicios que deberían estar cubiertos. Esta situación ha llevado a frecuentes crisis entre clínicas y ARS, afectando directamente al afiliado.

Problemas para cubrir estudios diagnósticos
Postura. “En el Seguro Natural de Vitalidad continúan los problemas de desmentir coberturas para muchos estudios diagnósticos, procedimientos de tratamiento y medicamentos. Aunque la parentela tenga seguro, debe agenciárselas efectivo para cubrir muchas atenciones”, afirmó el cardiólogo Fulgencio Severino.

En su opinión, “el seguro es un puro desorden, pues las ARS hacen lo que les parece adecuadamente para seguir quedándose con más efectivo del sistema y de los afiliados”. El propaganda de Severino vuelve a poner en el centro del debate los planes de servicios de salubridad, que aunque ha sido modificados recurrentemente, persisten deficiencias.