SANTO DOMINGO.– La Superintendencia de Vigor y Riesgos Laborales (SISALRIL) ha presentado una propuesta para la implementación de un maniquí de cápitas diferenciadas, un esquema que asignaría a las Administradoras de Riesgos de Vigor (ARS) capital proporcionales al nivel de aventura de los afiliados, y no un monto uniforme como ocurre actualmente.

La propuesta ha puesto los dedos sobre una fístula que todos en el sistema sabían que existía, pero que se justificaba bajo la premisa de la rentabilidad financiera y la sabichosería de algunos actores que se movían en el sistema haciendo todo lo que fuera necesario para aumentar su rentabilidad.

Habían enemigo lo que entendían era una fuga del sistema para aumentar su rentabilidad y su sistema era dar de alta de modo preponderante a personas de bajo aventura de enfermedad enfocándose en hombres jóvenes y sin enfermedades crónica, aquel segmento de los afiliados que casi no demanda servicios médicos y dejarle a los otros, en singular al estatal Seguro Franquista de Vigor (SeNaSa), las mujeres en momento reproductiva y las personas mayores de 60 abriles, que son los que con más frecuencia demanda de servicios médicos.

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Pero no contaban con la astucia de la SISALRIL y su nuevo incumbente, un Miguel Ceara Heaton curtido en las estadísticas, las proyecciones y la bienes social. La entidad sorprendió al sacar debajo de la manga una parte olvidada y nunca paisaje de la actual Ley de Seguridad Social y ha propuesto que a anciano aventura, anciano cápita la que reciben las ARS por afiliado. Pero esa propuesta tiene una recital inversa: a último aventura, último cápita recibida.

Aunque a primera paisaje parece un ajuste técnico, la propuesta pesquisa atacar el desincentivo estructural que enfrentan las ARS para atender a los afiliados de anciano aventura, como adultos mayores, pacientes crónicos o mujeres en momento reproductiva. En puesto de representar una prioridad médica, estos afiliados se convierten en una carga financiera para las aseguradoras privadas, lo que ha fomentado prácticas de restricción, traición de servicios o traslado discrecional de costos con destino a el paciente.

Un sistema que castiga el aventura

Actualmente, todas las ARS reciben una cápita fija por cada afiliado. Esa cápita es el monto mensual que el sistema sabido transfiere a las aseguradoras para cubrir los servicios de salubridad incluidos en el plan primordial (PDSS). Sin confiscación, ese monto no toma en cuenta que no todos los afiliados representan el mismo nivel de compra. Un hombre mozo y sano difícilmente consume el mismo tamaño de servicios médicos que una mujer gestante o un paciente con hipertensión, cáncer o diabetes.

Las ARS, operando bajo una razonamiento empresarial, han enemigo incentivos para “ayudar” el ingreso de personas jóvenes y saludables, mientras que los de anciano aventura se enfrentan a múltiples barreras para admitir atención oportuna. En los hechos, este diseño ha fomentado una distorsión estructural en el que los más vulnerables son, financieramente, los menos deseables para las aseguradoras.

Cápitas diferenciadas: la razonamiento inversa

La propuesta de SISALRIL rompe con esa razonamiento. Plantea un sistema en el que los afiliados se categoricen por momento y sexo, y en función de su perfil de aventura, la ARS reciba una cápita proporcional. De este modo, una mujer en momento fértil, un adulto anciano o un paciente con condiciones crónicas representaría una anciano entrada de capital para la aseguradora, en puesto de ser conocido como un costo evitable.

“Con este maniquí, el sistema dejaría de penalizar el aventura y comenzaría a galardonar la atención a quienes más lo necesitan. Estamos corrigiendo una distorsión que atenta contra la equidad y la eficiencia del sistema de salubridad”, explicó recientemente el superintendente de SISALRIL, Miguel Ceara Hatton

El nuevo esquema permitiría, por ejemplo, que una ARS reciba hasta el triple de la cápita habitual por un afiliado de detención aventura. Actualmente, el monto fijo es de RD$1,683.22 por afiliado, sin importar su perfil.

Con el maniquí propuesto, una mujer gestante o un adulto anciano podría originar una cápita de hasta RD$5,000 para su ARS, mientras que un hombre mozo podría estar representando solo 800 pesos para su ARS.

Pero ese movimiento se haría con las mismas deducciones a los trabajadores y aporte de las empresas. Se prostitución de una redistribución de la cápita para que la ARS que corra más aventura reciba anciano compensación. Igualmente se mantiene el principio de librado referéndum en la que el afiliado puede designar su ARS sin que esta pueda rechazarlo abiertamente.

Las prácticas de rechazo o desincentivo a personas de detención aventura no siempre son explícitas. No se prostitución, necesariamente, de desmentir la afiliación a una persona por su momento o dictamen, lo cual sería ilegal. Pero sí se han documentado múltiples formas de barreras administrativas, retrasos en autorizaciones, coaseguros excesivos o redes restringidas de prestadores para ciertos perfiles.

Según SISALRIL, este patrón de conducta es consecuencia directa del maniquí de financiamiento. Las ARS simplemente optimizan sus márgenes operativos en un esquema que no les retribución por atender a quienes más lo necesitan.

Esta distorsión ha terminado afectando la asignación normal de capital del sistema, generando inequidades territoriales, sobrecarga de hospitales públicos, atención ineficiente y una presión adicional a la ARS del estado.

En regiones con anciano población envejecida o más enfermedades crónicas, las ARS tienden a subinvertir, mientras concentran capital en zonas de detención ingreso y bajo aventura.

Si el Consejo Franquista de Seguridad Social (CNSS) aprueba la propuesta, SISALRIL implementaría el nuevo maniquí en un plazo de 18 meses, con un período de transición que permita a las ARS adaptarse.

SISALRIL ha insistido en que la propuesta no afecta en cero al afiliado porque no se modificarán las cuotas, ni el plan de servicios, ni los derechos adquiridos. Lo único que cambia es el modo en que el Estado transfiere los capital a las ARS.

ALGO MÁS
Fundamento lícito y técnico
La propuesta está respaldada por el artículo 169 de la Ley 87-01, que establece la posibilidad de tarifas diferenciadas según el perfil del afiliado. SISALRIL trabajó durante más de un año en la formulación técnica, con el apoyo de consultores locales e internacionales y en diálogo con las 17 ARS reguladas.