Santo Domingo.- De 2023los gastos del Régimen Subsidiado del Seguro Doméstico de Vitalidad (Senasa), superan los ingresos anuales, lo que puede suscitar déficits operacionalessegún datos de la Superintendencia de Vitalidad y Riesgos Laborales (Sisalril).

El maltrato financiero se produce en paralelo con denuncias de fraude generalizado en el sistema de vigor, aunque cerca de destacar que la primera vez que se superaron los gastos en atenciones médicas fue en 2019 cuando de RD$9,634,019,245.50 que entraron, se gastaron RD$9,765,212,871.97.

Sin secuestro, hasta el 2022, los gastos, es opinar, aquellos capital utilizados por las Administradoras de Riesgos de Vitalidad (ARS) para cubrir las prestaciones de servicios de vigor a los afiliados, eran relativamente controlados respecto a los ingresos, esto es el total de capital que recibe una ARS por concepto de primas mensuales o per cápita.

En detalle, para 2023 Loss ingresos alcanzaron los RD$17,984,572,516 y los gastos superaron los RD$19,895 millonespara una siniestralidad de 108%; mientras para 2024 entraron RD $ 17,962,438,467 y se gastaron RD $ 9,895,840,698, con una siniestralidad de 110.76%.

Hasta mayo de 2025, el número que es preliminar en retraso de auditoría, indica que la siniestralidad ha superado el 130%lo que implica que por cada RD$100 ingresados, se gastan RD$133 en prestaciones de vigor.

En total, hasta la momento señalada habían ingresado RD$2,961,400,455, pero los utilizado en atenciones en los afiliados al seguro estatal para los más vulnerables superaba los RD$3,940,712,719.

Siniestralidad superior a 100% puede derivar en problemas de sostenibilidad

Esta situación es preocupante si se toma en consideración que la siniestralidad superior al 100% indica que los gastos en vigor son insostenibles sin subsidios adicionales o medidas correctivas, encima, de que puede comprometer pagos a prestadores, negocio de medicamentos, servicios médicos y afectar la continuidad del sistema.

El incremento áspero del compra en 2023-2025 coincide con las denuncias de suplantación de identidades, procedimientos médicos ficticios, medicamentos facturados y no entregados, que fueron prácticas detectadas en detrimento del sistema de vigor, encima de que se integraron al sistema subsidiado dos millones de afiliados.

Fraude en Senasa revela un problema amplio: el Seguro Sabido de Vitalidad, víctima de la crisis

Lo que hasta hace pocas semanas se presentó como un escándalo retirado de irregularidades financieras en el Senasa, ha comenzado a mostrar una dimensión decano: un fraude estructurado que afecta no solo al seguro estatal, sino a todo el sistema del Seguro Sabido de Vitalidad (SFS).

Y es que inicialmente se denunció como un caso de corrupción interna en Senasa, pero ahora se perfila como un esquema más arduo, que incluye prestadores, farmacias y personal de vigor que aprovechan fallos en los controles del sistema para desfalcar al SFS, lo que afecta asimismo a las Administradoras de Riesgos de Vitalidad (ARS) privadas.

Se estima, encima, que las autorizaciones falsas que, según el documento entregado a la Procuraduría Genérico de la República por el superintendente de la Sisalril, Miguel Ceara Hatton y el presente director del Senasa, Edward Guzmán, ascienden a un monto de 40 millones de pesos, se realizaban a través de un call center paralelo en el supuestamente estaban involucrados colaboradores del entraña estatal.

Por todo lo inicial, el Senasa inició una puja por 50 millones de pesos para la contratación de una firma privada que realice una auditoría desde el 2018 hasta el 2024, para esclarecer la situación.

Incluso, en medio de la investigación, el Senasa publicó ayer una puja de 198 millones de pesos en el portal de compras y Contrataciones Públicas una convocatoria para contratar una plataforma tecnológica destinada a diligenciar las autorizaciones de medicamentos de sus afiliados

Contraste con el Régimen Contributivo

El Régimen Contributivo del SFS ha mostrado una encargo más estable en términos de siniestralidad, en comparación con el Régimen Subsidiado. Sin secuestro, las ARS públicas están operando al tope o en endeudamiento.

Hasta mayo de este año, los ingresos en vigor en las ARS públicas de este régimen, que comprende Senasa y ARS Reservas, alcanzaron los RD$6,128,130,345.95 y lo utilizado superó RD$6,270,930,968.30, para una siniestralidad de 102%, mientras el año pasado esta fue de 100%.

En el caso de las ARS privadas, estas han recibido RD$9,368,710,907.23 en aportes este año, según datos preliminares, y han utilizado en el suscripción de servicios médicos unos RD$7,849,175,331.76, para 83.78% de siniestralidad.

El rol de las auditorías médicas

Como medida de control, las ARS han fortalecido sus sistemas de auditoría interna y externaimplementando mecanismos como comprobación de prescripciones, revisión post-servicio de reclamos médicos.

Por ejemplo, para la autorización de intervenciones como cirugías, la ARS requiere estudios que demuestren la pertinencia del procedimiento con una tomografía, en caso de ser necesario.