
Los errores de software pueden causar mucha ansiedad, inconvenientes y sanguijuelas valiosas, pero gracias a Dios rara vez son fatales. Sin incautación, en 1985 una máquina de radioterapia señal la Therac-25 Estaba comenzando a comenzar su ola de asesinatos humanos. Hubo un error en su software que resultó en una condición de carrera mortal, y al menos seis personas desafortunadas recibieron dosis de radiación que eran 100 veces demasiado fuertes. Tres personas murieron como resultado de este error de software.
Cuando se lanzó, Therac-25 fue una máquina atractiva para las instituciones médicas, ya que ofreció un revolucionario modos de tratamiento dual en una máquina compacta. Podría estilarse para la terapia con haz de electrones para acometer los problemas de tejido poco profundo, como los cánceres de piel. Su otro modo de funcionamiento fue la terapia de rayos X Megavolt, donde un haz de electrones de entrada corriente podría enfocarse en problemas de tejido profundo. No querrás mezclar estos modos …
Un movimiento a los controles de solo software
Una de las innovaciones entregadas con Therac-25 fue el movimiento con destino a los controles de solo software. Las máquinas anteriores tenían enclavamientos de hardware electromecánico para evitar los tipos de accidentes de radiación que ocurrieron durante la operación de este dispositivo. Se dice que Therac-20, por ejemplo, ha compartido errores de software con Therac-25, pero el hardware bloquearía cualquier condición de funcionamiento inseguro, incluso si el software no funcionó mal.
Un papel publicado Por estudiante de la destreza en ciencias de la computación de la Universidad Pública de California, Anne Marie Porrello, detalla la naturaleza del error / montaña en los seis casos conocidos. Para que este error tremendo se manifieste, por lo normal, el cirujano Therac-25 elegiría por error el modo de operación incorrecto e intentaría rápidamente corregir su error. Un cirujano experimentado podría editar parámetros de tratamiento tan rápido que el software se saltara una demostración de seguridad conveniente a una ‘condición de carrera’ entre el compensador de entrada y la razonamiento del haz de radiación.
De modo crucial, el Therac-25 tardó aproximadamente 8 segundos en cambiar el modo de haz de radiación, y los operadores rápidos podrían confundir el software con entradas durante esta ventana de tiempo.
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Momento del montaña |
Ubicación del montaña |
Extensión de lesiones al paciente |
Número de meses a posteriori del primer montaña |
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3 de junio de 1985 |
Marietta, GA |
Remoción de senos, pérdida de uso del protector |
Fila 1 – Célula 3 |
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26 de julio de 1985 |
Ontario, Canadá |
Se necesita reemplazo total de cadera |
1 |
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6 de enero de 1986 |
Yakima, wa |
Discapacidad pequeño y cicatrices |
7 |
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21 de marzo de 1986 |
Tyler, TX |
Asesinato |
9 |
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11 de abril de 1986 |
Tyler, TX |
Asesinato |
10 |
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17 de enero de 1987 |
Yakima, wa |
Asesinato |
19 |
El primer montaña de este tipo que se documenta ocurrió en junio de 1985, y el extremo en enero de 1987. El fabricante de TheraC-25 AECL se resistió a cualquier error atribuida a sus sistemas durante meses, solo aumentó a una investigación exhaustiva en la primavera de 1986. En ese momento, la FDA incluso estaba investigando los accidentes.
A raíz de la ola de asesinatos de Therac-25, hubo llamados a demostración formal, pruebas rigurosas y documentación mejorada para todo el software médico. Los problemas con Therac-25 se han convertido en una historia de advertencia a menudo enseñada en estudios de informática.
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